KONKOMITANTNÝ-DYNAMICKÝ STRABIZMUS

Pohyby, ktoré bulbus vykonáva pomocou vonkajších očných svalov sú:

  1. DUKCIE - pohyby jedného oka/abdukcie, abdukcie, sursudukcia, deosumdukcia/
  2. VERZIE - konjugované pohyby oboch očných bulbov/dextro, sinistroverzie.../
  3. VERGENCIE - protismerné pohyby bulbov/konvergencia, divergencia/
  • Pokojné postavenie očných bulbov nazývame také postavenie, pri ktorom sú všetky oko hybné svaly v úplnej rovnováhe a oči sú oslobodené od úsilia po fúzii. Keď sa bulby postavia tak, že ich osi sú navzájom rovnobežné a zvislé priemeru sietnic sú kolmé na horizontálu, hovoríme o ortoforii
  • heteroforiou nazývame také postavenie očí, keď pri normálnom binokulárnou pozeraní. Síce bulby sú paralelné, ale ak paralyzujeme úsilie po fúzii zaujmú pokojové postavenie s nerovnobežnými osami. Rozrušením binokulárneho videnia sa demaskuje anomálna svalová rovnováha, preto heteroforii hovoríme aj strabizmus latens
  • manifestný strabizmus - heterotropia, škúlenie, je stav, keď úchylka bulbu je viditeľnáheteroforiu možno diagnostikovať zakrývacou skúškou - pri pohľade do diaľky striedavo zakrývame pravé a ľavé oko., po zakrytí jedného z očí druhé oko vykoná tzv vyrovnávací pohyb k prevzatiu fixácie a je v opačnom smere ako úchylka

Základné znaky dynamického strabizmu:

  • •    pri dynamickom strabizme je pohyblivosť bulbov voľná
  • •    uhol škúlenia zostáva nezmenený vo všetkých pohľadových smeroch
  • •    primárna a sekundárna úchylka je rovnako veľká

Primárna úchylka je uhol v primárnom postavení očí, ktorý zviera os vedúceho oka a os škúliaceho oka.

Sekundárna úchylka je umelo vyvolaná úchylka vedúceho oka/vzniká po zakrytí vedúceho oka prevzatím fixácie škúliacim okom/. O koľko stupňov sa jedno oko napriami, o toľko sa druhé oko uchýli.

Formy konkomitantného strabizmu:

a/monokulárny - škúlenie jedného oka
b/strabizmus alternujúci, kedy sa oči striedajú vo fixácii a deviácii. Pre stále sa striedajúcu fixáciu  u tohto strabizmu nie je nebezpečie vzniku amblyopie, ale často vzniká anomálna retinálna korešpondencia

Dynamický strabizmus vzniká v prvých rokoch života, najč. medzi 2.-4.rokom života
pribl. u 4-5% detí, u predčasne narodených detí je výskyt až 22%. Ide o vážnu poruchu binokulárnych funkcií, ktorá zanecháva často trvalé zhoršenie zrakových funkcií a je obmedzujúcim faktorom aj pri výbere povolania

Príčiny vzniku konkomit. strabizmu:

  • najč. príčinou konkomit. strabizmu je porucha vo vývoji JBV, konkrétne vo vývoji podmienených reflexov, ktoré sa tvoria  jeden na druhom od fixácie až po stereopsiu sieť reflexov, je dlho krehká a aj najmenšie chorobné vplyvy môže spôsobiť poruchu ich vývoja, nevytvorenie, alebo omeškanie či deformovanie
  • z porúch v optickej zložke sú na prvom mieste refrakčné chyby. Akomodácia a konvergencia sú podvedome združené činnosti. Preto pri trvale zvýšenej akomodácii, ktorá je jednou z charakteristík hypermetopie sa často vyvíja konvergentné škúlenie. Naproti tomu myopia, keď je akomodačné úsilie slabé dáva podnet k divergentnému strabizmu. Inou poruchou opt. zložky sú nerovnako kvalitné a nerovnako veľké obrazy, teda aniseikonia zapríčinená anisometropiou. Refr. chyby sú príčinou až 80% všetkých dyn. strabizmov
  • inokedy sa na poruche JBV môže uplatniť zníženie vizusu pre zlú priehľadnosť opt. médií/zákal rohovky, šošovky/
  • chorobné zmeny  na sietnici
  • zábrana videnie pri kongeniálnej ptoze/poklese/ hornej mihalnice. Na vzniku strabizmu sa výrazne podieľa aj CNS riadiaci senzomotoricku koordináciu zrakového ustroja. Dokladom je častý výskyt strabizmu u detí so zvýšenou dráždivosťou CNS alebo naopak mu detí mentálne retardovaných, alebo manifestácie strabizmu po emočnom impulze alebo psychickej záťaži
  • v motorickej sfére zapríčiňujú škúlenie parezy hybných svalov, ktoré vznikli v útlom veku, spôsobené infekčnými chorobami, najmä vírusovými a často prebiehajú nenápadne. Pri veľkej regeneračnej schopnosti detského organizmu sa môže po určitom čase poškodený sval rehabilitovať a fungovať ďalej, ale pre JBV je už neskoro a medzitým sa už vytvorili patolg. reflexy, najme excentrická fixácie/fixácia mimo foveolu/ a anomálna retinálna korešpondencia
  • uvedené príčinné faktory sa môžu navzájom aj kombinovať
  • pretože na foveu vedúceho a škúliaceho oka sa premietajú rôzne obrazy a naopak nazeraný predmet sa zobrazuje na oboch očiach na disparátnych miestach sietnic, nie sú predpoklady pre splynutie oboch vnemov. Nízky vek dieťaťa umožňuje dvojaký spôsob adaptácie na tento anomálny stav:
  1. vznik amblyopie
  2. vznik anomálnej retinálnej korešpondencie

1.Vznik amblyopie

  • dieťa začne mimovoľne potláčať rušivý vnem zo strabujúceho oka, čo je obvykle uľahčené tým, že obraz na sietnici škúliaceho oka býva menej zreteľný. Ak trvá toto potláčanie obrazu - supresia -mesiace či roky, útlm sa fixuje a vzniká tupozrakosť - amblyopia strabujúceho oka
  • amblyopia je najčastejším a najzávažnejším sprievodným javom monokulárneho konkomitantného strabizmu rušivý obraz zo škúliaceho oka sa potláča/supresia/ a vnem zo škúliaceho oka sa vylučuje z aktu videnia/exkluzia/Preto deti do troch rokov nemajú dipolpiu. Mechanizmus supresie u starších detí ale zaniká, preto deviácia bulbu vzniknutá po 4.roku už môže spôsobiť doplopiu.

Amblyopia všeobecne znamená zníženú zrakovú ostrosť, neodpovedajúcu objektívnemu očnému nálezu. Ten je buď celkom fyziologický, alebo nájdeme menšiu vadu, ale zníženie vizusu je väčšie a než odpovedá danej zmene, Ak má napr. amblyopické oko refr. vadu, nedá sa len korekciou dosiahnuť normálna zraková ostrosť. Okrem najč. typu tupozrakosti ktoré sprevádza monokulárne škúlenie, existuje aj amblyopia bez strabizmu. Môže byť napr. vrodená, bez zistiteľnej príčiny. Relatívne častá je tzv. amblyopia ex anopsia  - ktorá vzniká pre zníženej priehľadnosti opt. médií, či ptoze hornej mihalnice. Amblyopia anisometropická vzniká pri väčšom refrakčnom rozdiele oboch očí. Tupozrakosť bez strabizmu sa často odhalí až u väčších detí, preto je treba pri preventívnych prehliadkach v predškolskom veku venovať vyšetreniu zrakovej ostrosti veľkú pozornosť

2.Vznik anomálnej retinálnej korešpondencie

Je menej častým typom patologickej adaptácie. Ide o anomálne binokulárne videnie, ktoré vzniká splynutím obrazov z disparátnych/nekorešpondujúcich/ miest sietnice do jedného vnemu - fovea fixujúceho oka a periférne časť sietnice strabujúceho oka sa stávajú korešpondujúcimi bodmi a sietnicová projekcia do zrakových centier sa prispôsobuje zmenenému postaveniu očí

Okrem najčastejšej formy konkomitantného strabizmu - monokulárneho strabizmu existuje ešte aj alternujúci strabizmus, stav kedy sa obe oči striedajú vo fixácii a v deviácii/úchylke/. Pre často sa striedajúcu fixáciu nevyskytuje sa u tohto strabizmu amblyopia, ale často vzniká anomálna retinálna korešpondencia

Akomodačný strabizmus – hovoríme o ňom vtedy, ak sa úchylka  manifestuje alebo sa zväčšuje pri akomodácii. Býva spojený s vyšším stupňom hypermetropie. S príslušnou korekciou dá úchylka vyrovná, alebo aspoň zmenší

Latentný strabizmus -heteroforia -je latentná úchylka od paralelného postavenia očí, ktorá je však pri dobrom psychosomatickom stave i videní kompenzovaná schopnosťou JBV, i keď s istým úsilím. Pri únave, oslabení celkového stavu, alebo pri zakrytí jedného oka, keď sa zruší podnet k udržaniu JBV sa vzájomné postavenie bulbov mení a manifestuje sa úchylka, často v spojení s dvojitým videním -diplopiou. Ak nie je heteroforia dostatočne kompenzovaná, môžu sa z nadmerného úsilia o JBV a udržania binokulárnej fixácie objaviť subjektívne ťažkosti, napr. bolesti hlavy, pálenie očí...

 Pesudostrabizmus - zdanlivé škúlenie

  • dojem ezotropie vyvoláva u malých detí málo vyvinutý koreň nosa, alebo malá vzdialenosť medzi zreničkami
  • vrodené väčší uhol gama -je to fyziologický uhol, ktorý zviera optická a anatomická os oka


Diagnostika konkomitantného strabizmu:
Už pri podozrení na škúlenie, treba zistiť, či dieťa fixuje oboma očami.

  1. Hirschbergov test aj u celkom malých detí sa dá o tom orientačne presvedčiť podľa polohy rohovkových reflexov - dieťa sa pozerá na svetelný zdroj zo vzdialenosti 30-40cm a vyšetrujúci porovnáva polohu rohovkového reflexu na oboch očiach. Za normálnych okolností sa svetelný reflex zrkadlí na oboch očiach v centre rohovky. Ak je na oku, u ktorého máme podozrenie na škúlenie posunutá svetelný reflex zo stredu rohovky temporálne alebo nazálne, ide o konveregentný alebo divergentný strabizmus
  2. Zakrývacím testom  -slúži k posúdenie vzájomného postavenie bulbov a binokulárnej fixácie -striedavo sa zakrývajú obe oči a sledujeme pohyb oka po jeho odokrytí. Ak sú oči v rovnovážnom postavení zakryté oko sa neuchýli a po jeho odokrytí nenastáva žiaden vyrovnávací pohyb -u heteroforií udržiava v rovnovážnom postavení oči len fúzia, keď zakryjeme jedno oko a znemožníme fúziu, zakryté oko sa uchýli, po jeho odokrytí sa uplatní sila fúzie a nastáva spätný pohyb oka -pri manifestnom škúlení je stále zjavná úchylka, po zakrytí škúliaceho oka oko  vedúce ostane v kľude. Ale ak zakryjeme vedúce oko, škúliace oko urobí vyrovnávací pohyb k prevzatiu fixácie, pohyb je zreteľný a je v opačnom smere, ako je úchylka. Po odokrytí  vedúceho oka sa škúliace oko vráti do pôvodnej polohy -test sa prevádza pri fixácii predmetu na 0,5 a 5m
  3. Maddoxov kríž
  4. Troposkop

Liečba konkomitantného strabizmu
Musí byť komplexná a spočíva v korekcii refrakčnej vady liečbe amblyopie, dosiahnutie paralelného postavenie bulbov a v nácviku JBV

a/ korekcie refr. vady

  • korekcia sa dáva na základe objektívne zistenej refrakčnej vady v cykloplegii Atropínom
  • pri ďalekozrakosti korigujeme manifestnú, aj latentnú hypermetopiu

b/ liečenie amblyopie- pleotika
U všetkých typov tupozrakosti sa riadime týmito zásadami:

  1. dočasné vyradenie vedúceho oka z funkcie: cyklplegie vedúceho oka Atropínom, oklutzia-   zakrytie vedúceho oka náplasťou, okluzorom, alebo okluznom KŠ
  2. penalizácia-pri ktorej cykloplegikami a špeciálne upravenou korekciou znemožňujeme alebo sťažujeme videnie lepšieho oka a opticky zvýhodňujeme oko tupozraké
  3. intenzívna činnosť amblyopického oka pri okluzii vedúceho oka v domácnosti pomocou hier vyžadujúcich zvýšenú zrakovú pozornosť, na ortopt. pracoviskách špeciálnymi pomôckami

c/ dosiahnutie paralelného postavenie bulbov

d/ ortoptický výcvik
-ide o súbor rehabilitačných metód, ktoré slúžia k nácviku JBV